Председателю ПО ИжГТУ
Малиной О.В.
члена профсоюза
ФИО__________________________
_______________________________
Контактный телефон_____________
_______________________________.

Заявление

Прошу оказать материальную помощь для компенсации части 
стоимости дорогостоящих лекарственных препаратов в  рамках Социальной программы ПО ИжГТУ.
 
Перечень лекарственных препаратов:________________________________

_________________________________________________________________
		                                                       (название препаратов)
Сумма затрат на приобретение ______________________________________

_________________________________________________________________
(сумма затрат )
Лечебное учреждение и ФИО врача, выписавшего лекарственные препараты
 _________________________________________________________________
	
__________________________________________________________________
				(наименование лечебного учреждения и ФИО врача)  
Период приобретения лекарственных препаратов ______________________ _________________________________________________________________

Копия рецепта или выписки из истории болезни с назначением лекарственных препаратов (наименования и объема); копии платежных документов и номер счета для перечисления денежных средств прилагаются.

Дата

Подпись